Imagine a seguinte situação: um paciente recebe um diagnóstico grave e depois de avaliar exames, histórico clínico e características específicas da doença, o médico prescreve determinado tratamento. O paciente procura o plano de saúde e recebe uma resposta negativa, procura o SUS e não consegue acesso dentro do prazo determinado pela lei.
Então surge uma pergunta que parece simples, mas está no centro de inúmeros conflitos na área da saúde: Quem, afinal, decide qual tratamento um paciente deve receber?
A medicina possui uma lógica própria. É o médico que acompanha o paciente, conhece sua história clínica, interpreta seus exames, avalia riscos e benefícios e, diante daquele caso concreto, indica o tratamento que considera mais adequado, quem decide o tratamento é o médico em conjunto com o paciente.
Essa decisão está relacionada à autonomia profissional e à própria individualização do cuidado. O problema surge quando a indicação médica encontra uma barreira administrativa.
Essa barreira está presente quando o plano de saúde pode alegar que determinado medicamento não está previsto no rol, que não possui cobertura contratual, que o tratamento é de uso diverso daquele previsto na bula ou até mesmo que existem alternativas terapêuticas disponíveis.
No SUS, a discussão pode envolver protocolos clínicos, diretrizes terapêuticas, critérios de incorporação de tecnologias e disponibilidade dentro das políticas públicas.
É importante deixar claro que existem regras que os Planos de Saúde e o SUS devem seguir e não seria razoável imaginar um sistema de saúde sem regras, protocolos ou critérios técnicos.
O que ocorre é que por vezes por parte dos planos de saúde impera a abusividade nas negativas, negando até mesmo o que o beneficiário tem direito.
Mas existe uma questão fundamental: uma regra administrativa pode ignorar completamente a realidade clínica de um paciente específico?
É nesse ponto que o Direito da Saúde se torna tão complexo. O direito à saúde não pode ser analisado apenas a partir de uma lista ou de uma negativa administrativa.
É preciso olhar para o paciente. Qual é o diagnóstico? Qual é a gravidade da doença? Quais tratamentos já foram utilizados? Existem alternativas terapêuticas eficazes? Por que o médico indicou especificamente aquele tratamento? Quais são as evidências científicas disponíveis? O que pode acontecer se o tratamento não for iniciado em tempo adequado?
Essas perguntas ajudam a transformar uma discussão aparentemente burocrática em uma análise verdadeiramente jurídica e médica. O juiz não substitui o oncologista e não interpreta um exame no lugar do médico.
A função judicial é outra: quando provocado, deve analisar se houve violação de um direito e se a negativa apresentada pelo plano de saúde ou pelo Poder Público é compatível com a legislação, com as circunstâncias do caso e com a proteção constitucional à saúde.
É justamente por isso que processos relacionados à saúde exigem muito mais do que uma simples negativa.
Exigem documentos, prescrição médica fundamentada, exames e histórico clínico e muitas vezes é necessário demonstrar a urgência e a inexistência ou inadequação de alternativas terapêuticas.
O objetivo é demonstrar a necessidade do paciente frente a negativa abusiva do plano de saúde. É certo que nem toda negativa é abusiva ou que toda prescrição médica deva ser automaticamente custeada.
No entanto, é preciso reconhecer que a decisão sobre o tratamento não pode ser reduzida a uma disputa entre quem paga e quem não paga.
Estamos falando de uma pessoa concreta, com uma condição clínica concreta, diante de uma necessidade concreta.
O verdadeiro desafio do Direito da Saúde está justamente em encontrar o equilíbrio entre a sustentabilidade dos sistemas de saúde, as regras existentes, a segurança científica e aquilo que talvez seja o elemento mais importante de todos: o direito de cada paciente receber um cuidado adequado à sua realidade clínica.
No fim, talvez a pergunta não seja apenas: “Quem decide o tratamento?” Mas: “Quem está disposto a olhar para o paciente antes de olhar para a regra?”
Porque, quando o tratamento é individual, a decisão também precisa olhar para o indivíduo.
Aline Ramalho é advogada, especialista em Direito da Saúde e colunista do Portal Acre.
