Imagine que você está em tratamento contra o câncer. Depois de algumas sessões, consultas e exames, seu médico percebe que é necessário mudar a estratégia. Talvez o medicamento anterior não tenha apresentado a resposta esperada. Talvez os exames indiquem que chegou a hora de seguir outro caminho.
Você confia no profissional que acompanha seu caso e acredita que essa mudança é importante. Mas, quando a solicitação chega ao plano de saúde, vem a resposta que você menos queria receber: tratamento negado.
E agora? O que fazer diante de uma negativa no meio do tratamento? Vamos conversar sobre isso, porque essa é uma dúvida muito comum, especialmente entre pacientes oncológicos.
O tratamento do câncer nem sempre segue uma linha reta. Ao longo do acompanhamento, o médico pode precisar rever a medicação, ajustar doses ou indicar uma nova abordagem, conforme a resposta do paciente e a evolução da doença.
Isso não significa que o tratamento anterior estava necessariamente errado. Significa que a medicina precisa considerar como cada organismo responde.
E aqui existe um ponto importante: o plano de saúde não pode simplesmente substituir a avaliação do médico assistente por uma decisão administrativa.
Quando a doença tem cobertura contratual, a escolha do tratamento adequado deve considerar a avaliação do profissional responsável, as evidências científicas e as regras legais aplicáveis. O Superior Tribunal de Justiça tem decisões reconhecendo que a operadora não pode escolher livremente qual tratamento será utilizado para uma doença coberta.
Isso não quer dizer que todo medicamento solicitado precise ser obrigatoriamente coberto em qualquer circunstância. A indicação médica é fundamental, mas a análise também depende das características do tratamento, da cobertura contratual e dos requisitos legais.
E quando o plano diz que: “existe outro medicamento disponível”, sugerindo a troca do seu tratamento. Você deve aceitar? A única possibilidade é se a medicação sugerida tiver o mesmo efeito e só o médico que acompanha você é que pode afirmar.
O que precisamos entender é que a existência de uma alternativa não significa, automaticamente, que ela seja apropriada para todos os pacientes,cada caso tem suas particularidades.
Por isso, quando o plano apresenta uma alternativa diferente daquela prescrita, é importante que a indicação do médico esteja bem fundamentada, explicando a necessidade da mudança e as razões pelas quais a nova estratégia é recomendada.
O relatório médico pode fazer diferença na análise do caso. E se mesmo diante do relatório médico, o plano alegar que o medicamento não está no rol da ANS?
Essa é outra situação que merece atenção. Receber uma negativa com essa justificativa não significa, por si só, que você perdeu o direito de buscar a cobertura. A legislação brasileira prevê critérios para a cobertura de tratamentos que não constam expressamente do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A análise depende das circunstâncias e dos requisitos legais aplicáveis.
Além disso, o STJ possui entendimento favorável à cobertura de medicamentos antineoplásicos indicados para o tratamento do câncer em diversas situações, inclusive os que tem uso domiciliar.
O que fazer diante da negativa?Antes de tudo, procure reunir os documentos que ajudam a explicar o seu caso.
Tenha em mãos a prescrição atualizada, o relatório do médico com a justificativa para a mudança do tratamento, os exames relevantes e a negativa formal do plano, se houver e não esqueça da negativa por escrito.
Com esses documentos, será possível avaliar se existe fundamento para contestar a decisão administrativamente ou buscar uma medida judicial, inclusive com pedido de urgência, quando os requisitos estiverem presentes.
O tempo importa, especialmente quando há risco de prejuízo à saúde pela demora. Por isso, se o tratamento foi negado e existe preocupação com a continuidade da assistência, procure orientação o quanto antes.
Você não precisa enfrentar essa dúvida sem orientação.Receber um diagnóstico de câncer já muda a rotina, os planos e as prioridades de uma família. Quando o médico precisa mudar o tratamento, a preocupação aumenta. E descobrir que o plano de saúde não autorizou a nova medicação pode tornar tudo ainda mais difícil.
Mas uma negativa não deve ser confundida automaticamente com a inexistência de um direito.
É preciso entender o motivo da recusa, a necessidade clínica da medicação e as regras aplicáveis ao contrato.
Se o seu médico mudou o tratamento oncológico e o plano de saúde negou a nova medicação, procure entender o motivo antes de concluir que não há o que fazer.
Informação e orientação adequada podem ajudar você a identificar os caminhos possíveis para defender o tratamento prescrito.
Aline Ramalho é advogada, especialista em Direito da Saúde e colunista do Portal Acre.
